Популярно - о последовом периоде родов
Кровь - не вода!

о последовом      периоде родов


Pospelow.narod.ru/posled.htm    О III периоде родов


| НА ГЛАВНУЮ | Карта сайта | E@mail | Форум (вопросы и ответы) | Гостевая книга | В избранное |


Кровь - не вода!


Конец - делу венец!
(русская пословица)

       Вот и свершилось то, чего все так долго ждали – младенец появился на свет. Понемногу утихает радостное оживление в родильном зале – утёрты первые слёзы материнской радости, смолкли мобильные телефоны. Виновник торжества, огласивший недовольным криком весь роддом, унесён для взвешивания и гигиенической обработки. Тогда акушерка говорит счастливой маме: “Роды ещё не кончились! ещё послед будем рожать!”

       Всё верно. С рождением младенца начинается третий (последовый) период родов, который будет продолжаться до выделения (рождения) последа. В среднем его продолжительность составляет около 10 минут. Это самый короткий период родов, но лидирующий по частоте отклонений от своего нормального течения и представляющий наибольшую угрозу здоровью, а иногда и жизни молодой матери.

       Физиологическая сущность третьего периода родов заключается в отделении от стенки матки и выделении наружу последа. Послед – это временный орган, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек. Масса зрелой плаценты в среднем от 400 до 600 граммов, она имеет вид диска диаметром 15-20 см и толщиной 2-3 см. Плацента имеет плодовую (обращённую внутрь) и материнскую (непосредственно прилегающую к плацентарной площадке) поверхности.

       Самочувствие молодой мамы обычно хорошее. Пульс и частота дыхания замедляются. Часто роженицы отмечают озноб и дрожь в теле, что принято объяснять перенесённой значительной физической нагрузкой. Схватки не прекращаются с рождением ребёнка, хотя субъективно схватки в последовом периоде много менее болезненны. Под влиянием периодических сокращений матки происходит отделение плаценты от плацентарной площадки. Это отделение может начаться или с центральной части плаценты (по Шультце), либо же с одного из её краёв (по Дункану). В результате плацента теряет связь с плацентарной площадкой и под действием тех же схваток (а когда послед опускается ниже – и потуг) происходит самостоятельное выделение плаценты.

       Кровопотеря в этом процессе неизбежна. Обнажившиеся сосуды плацентарной площадки служат источником кровотечения. Фактором самопроизвольной остановки этого кровотечения является сокращение мышцы матки, в результате которого сосуды оказываются пережатыми и в скором времени вследствие образования кровяных сгустков кровотечение прекращается. Существует понятие “физиологической кровопотери” – считается, что роженица может потерять количество крови, равное 0,5% массы тела своего тела, однако же не более 400 граммов. Природа позаботилась о том, чтобы роженица могла легко расстаться с таким объемом крови и снабдила её многочисленными приспособительными механизмами, важнейшим из которых является гиперволемическая аутогемодилюция – увеличение объёма циркулирующей крови в III триместре беременности.

       Кровопотеря свыше указанного объёма считается патологической, а более 1000 мл – массивной. Причинами кровотечений в III периоде родов могут быть гипотония матки (недостаточная способность мышцы матки к сокращению) и плотное прикрепление или приращение плаценты, а также задержка отделившегося последа в полости матки вследствие ущемления его в одном из трубных углов матки или в области внутреннего зева. Результат оказывается практически идентичным во всех трёх случаях – послед, оставаясь в полости матки, препятствует полному её сокращению и обнажившиеся сосуды плацентарной площадки становятся источником наружного кровотечения. Кровь при этом выделяется неравномерно, толчкообразно (синхронно маточным сокращениям и наружным врачебным манипуляциям), содержит сгустки крови разной величины. Отличительной чертой акушерских кровотечений является их массивность и стремительность – за считанные минуты кровопотеря может достигнуть объёма, способного поставить под угрозу здоровье и даже жизнь женщины.

       Если кровотечение приняло характер патологического, роженице необходима экстренная помощь. Необходимо помнить, что транспортировать роженицу при кровотечении нельзя – помощь всегда оказывается на том же месте, где и произошло рождение плода.

       Лечебные мероприятия при кровотечении всегда начинаются с катетеризации мочевого пузыря и периферической вены. Опорожнение мочевого пузыря увеличивает силу маточных сокращений, а наличие функционирующей системы для внутривенных инфузий делает возможным переливание кровезаменителей и компонентов крови, если таковое будет необходимо, а также введение сокращающих матку средств.

       Далее предпринимается попытка выделить послед наружными приёмами, наиболее эффективным из которых является способ Креде-Лазаревича. Сущность этой акушерской операции состоит в том, что врач, охватив матку кистью правой руки непосредственно через переднюю брюшную стенку (это легко выполнимо, учитывая то, что передняя брюшная стенка не восстановила ещё своего тонуса и весьма податлива) надавливает на дно и стенки матки, опорожняя её полость. Это лечебное мероприятие особенно эффективно при гипотонии матки.

       При отсутствии эффекта от применения наружных приёмов необходимо выполнение операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Эта операция выполняется непременно под общим обезболиванием (наркозом), что не только избавляет пациентку от боли, но способствует устранению спазма внутреннего зева и углов матки. А вот при плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens) доктору придётся потрудиться – пальцами руки, введённой в полость матки, ему предстоит сделать то, чего не смог выполнить маточный мускул – отделить плотно прикрепившуюся плаценту и выделить послед наружу.

       Однако и это мероприятие не всегда бывает успешным, поскольку иногда встречается такое осложнение, как истинное приращение (врастание) плаценты (placenta accreta) и его крайняя форма – прорастание (pl. percreta). Сущность его состоит в том, что ворсины плаценты прорастают вглубь мышечного слоя матки и даже сквозь его. Это довольно редкая ситуация, хотя в наше время с ростом числа воспалительных заболеваний женских половых органов, а также абортов, являющихся фактором риска по формированию pl. accreta et percreta, частота этих состояний много выше, чем в прежние годы. Например, классик отечественного акушерства проф. Г. Г. Гентер в 30-х годах прошлого столетия указывал на то, что жизни практического акушера может не хватить на то, чтобы хоть раз увидеть pl. accreta. Между тем автор этих строк, к сожалению, не раз видел вросшую и один раз – проросшую плаценту.

       Неприятной особенностью вросшей плаценты является та, что её невозможно отделить в ходе операции ручного отделения плаценты, а излишнее усердие при выполнении оного может привести к разрыву матки, что значительно утяжелит состояние больной. Единственной возможностью помочь роженице в этом случае остаётся радикальная операция – удаление матки. К счастью, случается это всё же нечасто.

       Из написанного явствует, насколько важны вопросы профилактики кровотечений в последовом периоде, а также кровотечений в раннем послеродовом периоде, которые имеют одинаковый генез. Вопрос профилактики кровотечений и ведения III периода родов (а эти понятия почти идентичны) имеет крайне интересную историю, содержащую напряженную борьбу самых противоположных мнений, высказываемых самыми авторитетными учёными.

       В середине XIX века, когда родовспоможение переходит из рук повитух и становится предметом научных исследований, общепризнанным был “классический французский метод”, который предполагал после перевязки пуповины содействовать отделению плаценты умеренным потягиванием за пуповину. По-видимому, этот способ был созвучен методам, при помощи которых действовали и повитухи. Затем один из корифеев акушерства Креде предложил способ выжимания последа, описанный выше, причём предлагал применять его рутинно, для всех рожениц, а не только при кровотечениях, и получил результаты лучшие, чем при потягивании за пуповину.

       Несколько позже Дорном и Альфельдом было высказано предположение, что всякого рода ручные пособия, применяемые до полного отделения плаценты однозначно вредны, нарушают биомеханику маточных сокращений, оттого девизом каждого акушера должно стать правило: “Руки прочь от матки!”. Эта аксиома господствовала более сотни лет и охватила весь советский этап развития акушерской науки. Согласно ей, предполагалось воздерживаться от всякого рода ручных пособий при ведении неосложнённого последового периода и применять их только лишь при возникновении кровотечения или отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 (позже – 20) минут.

       В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе появились сообщения о преимуществах активного ведения III периода родов, методика которого заключается в том, что через несколько минут после рождения плода врач производит контролируемую тракцию (потягивание) за пуповину (controlled cord traction, что иногда переводят как “контрольная тракция”), другой рукой оказывая давление на тело матки. Если это не удаётся, попытку повторяют через 10 минут, после чего переходят к ручному отделению последа. Таким образом, акушерская наука замкнула круг и пришла туда, откуда и вышла.

       Бесспорными для всех являются преимущества рутинного введения утеротонических (сокращающих матку) средств во время прорезывания головки или сразу после рождения плода. Наиболее широко применяются окситоцин и метилэргометрин, а также синтометрин и синтоцинон внутривенно одномоментно или капельно. Широкое применение этого метода профилактики позволило снизить частоту последовых и ранних послеродовых кровотечений в несколько раз. Эта частота сейчас в развитых регионах России составляет не более чем 15-20 на 1000 родов. Хорошие результаты даёт опробованный автором этих строк метод профилактики кровотечений введением окситоцина 5 ЕД и метилэргобревина 0,02% - 1,0 в одном шприце внутримышечно, что дает быстрый и стойкий эффект, однако без тенденции к спазму внутреннего зева и ущемлению последа, как это иногда бывает при введении препаратов спорыньи внутривенно. Кроме того, способ не требует венепункции.

       Хорошие результаты даёт метод пальцевой стимуляции сосков, проводимый самой роженицей. При сжатии сосков до появления лёгкой болезненности происходит рефлекторный выброс эндогенного окситоцина, что способствует сокращению матки, отделению последа и пережатию сосудов плацентарной площадки. Обязательным является также катетеризация мочевого пузыря в начале последового периода родов.

       Способствует отделению последа, уменьшению продолжительности III периода родов и величины кровопотери и раннее клемирование пуповины, хотя у этого положения есть много противников из числа тех исследователей, которые считают, что пуповину не следует пережимать до прекращения пульсации в ней. Достоверно, что дети, пуповина которых была клемирована сразу, чаще подвержены анемии, зато реже страдают гипербилирубинемией (желтухой новорожденных). Можно сказать, что вопрос о клемировании пуповины однозначно не решён.

       Кроме методов активной профилактики осложнений последового периода необходимо упомянуть об общегигиенических аспектах профилактики последовых и ранних послеродовых кровотечений. И в первую очередь необходимо со всей серьёзностью предостеречь желающих рожать дома от этого опасного шага. Как было сказано выше, роженица в последовом периоде нетранспортабельна, а между тем может сложиться ситуация, при которой станет необходимой экстренная помощь в условиях операционной.

       Также будущая мама не должна забывать о пагубном влиянии абортов на репродуктивную функцию вообще и на функциональное состояние матки в частности. Недопустимо использование внутриматочных контрацептивов у женщин, которые планируют в дальнейшем вынашивать беременность. На этапе планирования беременности нужно излечить хронические заболевания органов малого таза. При беременности необходимы своевременные профилактика и лечение анемии. Последовый период – ответственный этап и надо позаботиться о своём здоровье во имя того, чтобы эти 10 минут не испортили впечатления от 9-месячной беременности и родов.



Комментировать статью можно здесь:
Плацента. Последовый период родов


Полный авторский текст статьи, опубликованной в журнале "Беременность" #2 - 2005 г.
ФОБОС: погода в г.Сочи Rambler's Top100 ЧИСТЫЙ ИНТЕРНЕТ - logoSlovo.RU Температура в г.Сочи WWWomen.ru WWWomen online! Яндекс цитирования

СОЧИ - MMV